Behandlungspfad unipolare Depression

Früherkennung und Erstversorgung

  • Der depressive Patient sucht in aller Regel zuerst Rat bei seinem Hausarzt
  • Die Beschwerdeschilderung des erstmalig depressiven Patienten ist meist diffus und nur dann zielführend, wenn der Arzt gezielt exploriert!
  • Die Vermutung, an einem "Burn-out" zu leiden, führt meist in die Irre: Burn-out ist keine seriöse Diagnose!
    S3-Leitlinie/Nationale Versorgungsleitlinie: Unipolare Depression

    Prävalenz und Inzidenz

    • Depressionen zählen zu den häufigsten, aber hinsichtlich ihrer individuellen und gesellschaftlichen Bedeutung meist unterschätzten Erkrankungen. Die Anzahl neuer Erkrankungsfälle innerhalb eines Jahres, die so genannte Jahresinzidenz, liegt bei ein bis zwei Erkrankungen auf 100 Personen.
    • Das Risiko, im Laufe des Lebens an einer Depression (alle Formen) zu erkranken (Lebenszeitprävalenz), liegt national wie international bei 16-20% ...
  • Unipolare Depressionen nach ICD10: Diagnosen nach F32 und F33 stellen die mit Abstand größte Diagnosegruppe der in NRW niedergelassenen Fachärzte für Nervenheilkunde dar.
  • Im 2. Quartal 2008 betrafen bei den Fachärzten knapp 28 % der Behandlungsfälle dieses Krankheitsbild. Tatsächlich werden deutlich mehr als 50 % der Depressionen nicht erkannt, da die im Grunde sehr leicht zu beschreibenden Symptome viel zu oft übersehen werden.

S3-Leitlinie/Nationale Versorgungsleitlinie: Unipolare Depression
Definition

  • Depressionen sind psychische Störungen, die durch einen Zustand deutlich gedrückter Stimmung, Interesselosigkeit und Antriebsminderung über einen längeren Zeitraum gekennzeichnet sind. Damit verbunden treten häufig verschiedenste körperliche Beschwerden auf. Depressive Menschen sind durch ihre Erkrankung meist in ihrer gesamten Lebensführung beeinträchtigt. Es gelingt ihnen nicht oder nur schwer, alltägliche Aufgaben zu bewältigen, sie leiden unter starken Selbstzweifeln, Konzentrationsstörungen und Grübelneigung. Depressionen gehen wie kaum eine andere Erkrankung mit hohem Leidensdruck einher, ...

Die Kernsymptome der Depression

  • Leistungsminderung
    psychopathologisch: Antriebsminderung
    zusätzlich oft auch: 'charakteristisches Morgentief'
  • Interessensverlust und sozialer Rückzug
  • niedergedrückte Stimmung bis hin zur Affektstarre
  • meist zu wenig beachtet: innere Unruhe, Anspannung

Charakteristische Zusatzsymptome der Depression

(sie führen meist zum Hausarzt)

  • Schlafstörung (besonders die Durchschlafstörung )
  • Gedankenkreisen  und Grübeln (meist nächtlich)
  • Verminderung der Konzentration, diffuse Ängste
  • Schuldgefühle, Selbstvorwürfe, Gefühl der Wertlosigkeit
  • Appetitstörungen, Libidoverlust

Problematische Aspekte der Depressionen

  • Sinnlosigkeitsgefühle bis hin zu Suizidgedanken
  • häufig übersehene Symptome wie: "innere" Anpassung an die Leistungsminderung
  • Bagatellisieren und Verleugnen
  • Kampf mit Vorurteilen
  • Stigmatisierung der Erkrankung
  • Stigmatisierung des Therapeuten und der Therapie
  • Suche nach Erklärungen und Schuldigen ("Rationalisierungsneigung")
  • Angst vor dem Unerklärlichen
  • Einteilung der Diagnosen nach ICD 10:  F32 und F33 nach den Kriterien:
    leicht - mittel - schwer
    90% der Depressionen sind mittelgradig oder schwer (S3 Leitlinie)
    sowie
  • F32 einmalig
  • F33 rezidivierend
    Diese heute gültige Einteilung ist besonders aus pragmatischer Sicht sehr bewährt. Leichte und mittelschwere Depression kann der Hausarzt gut zuerst  versorgen!
    Patienten mit  schwerer Depression sollten zügig dem Facharzt vorgestellt werden.

Psychiatrische Differentialdiagnosen der Depression

  • bipolare Störungen
  • schizoaffektive Störungen
  • Dysthymie
    chronische Form einer depressiven Verstimmung, die nicht alle diagnostischen Kriterien für das Vollbild der Depression erfüllt

Differentialdiagnose der organischen Depression

  • Hypothyreose oder andere Schilddrüsenfunktionsstörungen (v. a. bei älteren Menschen kann auch eine Hyperthyreose Depressionen auslösen)
  • Medikamenteninteraktion
  • Tumorausschluss bei mangelnder Besserung unter Therapie
  • Hypophysen - oder Nebennierenerkrankungen
  • Frontalhirnsyndrom
  • Anämie, speziell die perniziöse Anämie (durch Vitamin B-12 Mangel)
  • Fruktosemalabsorption (als Mangel der Resorptionsstörung im Dünndarm werden auch Aminosäuren wie Tryptophan nicht aufgenommen, dadurch fehlt dann z.B. die metabolische Vorstufe des zerebralen ,,Glückshormons"  Serotonin. Ein Serotoninmangel soll wiederum Depressionen auslösen können.)
  • Abzugrenzen davon sind ,,depressive Verstimmungen" im Rahmen von hormonellen Umstellungen im Leben der Frau. Beispiele sind schwangerschaftsassoziierte Depressionen (,,baby blues") bis zur Wochenbettdepression sowie depressive Störungen im Rahmen der ovariellen Insuffizienz in und um die 5.Lebensdekade der Frau.

Medikamentöse Erstversorgung der Depression

  • Citalopram oder Mirtazapin
    beide Medikamente werden in aller Regel sehr gut vertragen, sie haben kaum nennenswerte Interaktionen
  • Citalopram 20 mg ( bis 40) / 1x1 morgens, wirkt angstlösend, stimmungsaufhellend, psychomotorisch aktivierend
    Initial ist bei einigen Patienten (ein meist unproblematischer) Brechreiz möglich, keine Gewichtszunahme (auch wirksam bei reinen Angststörungen, ein Behandlungsversuch über 10 Wochen ist bei Angststörung sinnvoll)
  • Mirtazapin 30 mg (15-45) / 1x1 abends, wirkt angstlösend, stimmungsaufhellend, psychomotorisch aktivierend, zusätzlich sedierend (wichtig bei der oft übersehenen inneren Anspannung und Unruhe: Anamnese!), wirkt auch als Adjuvans in der Schmerztherapie, eine relativ erträgliche Gewichtszunahme ist als mögliche Nebenwirkung zu beachten (deutlich geringer als bei Amitriptylin)
    (auch wirksam bei reinen Angststörungen: Dort in aller Regel auch dem meist entbehrlichen Opipramol (Insidon®) überlegen, Behandlungsversuch über 10 Wochen sinnvoll)
  • Der Wirkungseintritt der medikamentösen Therapie ist nicht vor 10-14 Tagen Therapiedauer zu erwarten,  die Therapiedauer sollte konsequent auf viele Monate ausgerichtet sein

S3-Leitlinie/Nationale Versorgungsleitlinie: Unipolare Depression:
Besonders zu Beginn der Therapie mit SSRI sollte auf Hinweise auf ein Serotoninsyndrom (Verwirrtheit, Delir, Zittern/Frösteln, Schwitzen, Veränderungen des Blutdrucks, Myoklonus und Mydriasis); Blutungsneigung in Verbindung mit der Gabe von nichtsteroidalen Antirheumatika; Hyponatriämie v. a. bei älteren Patienten (SIADH = vermehrte Produktion oder Wirkung des antidiuretischen Hormons ADH); Diarrhöe; Suizidgedanken; eine erhebliche Zunahme von motorischer Unruhe und von Angst und Agitiertheit geachtet werden. Die Patienten sollten auf die Möglichkeit solcher Symptome zu Beginn der medikamentösen Behandlung hingewiesen werden und bei deren Auftreten umgehend ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen.
Eine Akutbehandlung (möglichst < 14 Tage) mit einem Benzodiazepin kann bei suizidgefährdeten Patienten in Betracht gezogen werden.
    z. B. Bromazepam 2 x 3mg / die

Prinzipien der medikamentösen Depressionsbehandlung

  • Der Wirkungseintritt der medikamentösen Therapie ist nicht vor 10-14 Tagen Therapiedauer zu erwarten,  die Therapiedauer sollte stets konsequent auf viele Monate ausgerichtet sein

S3-Leitlinie/Nationale Versorgungsleitlinie: Unipolare Depression:

  • Antidepressiva sollen mindestens 4-9 Monate über die Remission einer depressiven Episode hinaus eingenommen werden, weil sich hierdurch das Risiko eines Rückfalls erheblich vermindern lässt. In dieser Erhaltungsphase soll die gleiche Dosierung wie in der Akutphase fortgeführt werden.
  • Patienten mit 2 oder mehr depressiven Episoden mit bedeutsamen funktionellen Einschränkungen in der jüngeren Vergangenheit sollten dazu angehalten werden, das Antidepressivum mindestens 2 Jahre lang zur Langzeitprophylaxe einzunehmen.

Medikamentöse Erstversorgung der Schlafstörung

  • Zolpidem 10mg oder Zopiclon 7,5mg
    Beide Substanzen werden offiziell den Benzodiazepinen zugerechnet (haben aber ein deutlich geringeres Suchtpotential als z. B. das Oxazepam). Beide Medikamente sollten aber nach spätestens 4 Wochen gründlich überprüft und ggf. ausgetauscht werden!
  • Pipamperon 40-80mg,  Melperon 25-50mg, Promethazin 25-50mg (HWZ 12 Std.)
    Sogenannte ,,schwachpotente" Neuroleptika: Sie wirken sedierend und schlaffördernd. Zu beachten sind hier die ,,anticholinergen" Nebenwirkungen:
    Je nach individueller Ausstattung meist tolerierbare vegetative NW (sie betreffen Herz-Kreislauf, Magendarm-Trakt, Temperaturregulation, Drüsen)

Zusätzliche therapeutische Maßnahmen

  • Immer an ausreichend lange Krankschreibung denken!
  • engmaschige Kontrolle oder Signalisieren von Gesprächsbereitschaft
  • Änderung des Lebensstiles:
  • angepasstes Herz-Kreislauf-Ausdauertraining
  • Kontaktpflege nach Belastbarkeit des Patienten, Sozialhygiene
  • strukturierende Hilfen für einen klaren Tagesablauf (z. B. Stundenpläne): "Struktur" als grundlegende Therapie 
  • Arbeiten mit Angehörigen (z. B. auch Angehörigenselbsthilfegruppen) 

S3-Leitlinie/Nationale Versorgungsleitlinie: Unipolare Depression:
Hinweise zur Komorbidität

  • Bei Vorliegen von depressiven Episoden und komorbiden Angststörungen sind sowohl Psychotherapie ...als auch Pharmakotherapie...wirksame Behandlungsverfahren.
  • Bei Komorbidität von Alkoholabhängigkeit und depressiver Störung reduziert eine Pharmakotherapie mit Antidepressiva ...sowohl die depressiven Symptome als auch die Wahrscheinlichkeit eines Alkoholrückfalls.
  • Bei koronarer Herzerkrankung und komorbider mittelgradiger- bis schwerer depressiver Störung soll eine Pharmakotherapie vorzugsweise mit Sertralin oder Citalopram angeboten werden.
  • Bei der Pharmakotherapie der Depression bei Diabetes mellitus sollten substanz- spezifische Effekte auf den Diabetes beachtet werden, z. B. der reduzierte Insulinbedarf bei SSRI sowie eine Gewichtszunahme unter Mirtazapin ...und sedierenden trizyklischen Antidepressiva

Daten zu Komorbidität und Depression

  • Patienten mit komorbiden Erkrankungen haben ein höheres Chronifizierungsrisiko, eine ungünstigere Prognose und ein erhöhtes Suizidrisiko ...
  • Besonders häufig zeigt sich eine Komorbidität mit Angst- und Panikstörungen
  • Eine Komorbidität von Depression und Angst geht mit höherer Symptomschwere, Chronizität, höherer funktioneller Beeinträchtigung, höherer Suizidrate und einem geringeren Ansprechen auf medikamentöse Therapie einher...
  • Eine weitere häufige und prognostisch ungünstige Komorbidität besteht mit Alkohol-, Medikamenten- und Drogenabhängigkeit. Ein Drittel aller depressiven Patienten weist, bezogen auf die Lebenszeit, einen Substanzmittelabusus in der Anamnese auf. Bei Patienten mit einer Suchterkrankung liegt die Komorbidität mit depressiven Störungen zwischen 30 % und 60 %. Der hohe Anteil an Depressionen bei Suchtkranken ist häufig eine sekundäre Folge der Suchterkrankung...
  • Auch Essstörungen, somatoforme Störungen, Persönlichkeitsstörungen sowie Zwangsstörungen weisen eine hohe Komorbidität mit depressiven Störungen auf. ...
  • Persönlichkeitsstörungen wurden bei 41-81 % der depressiven Patienten diagnostiziert; bei 35 % der Patienten mit Persönlichkeitsstörungen war zusätzlich eine Depression vorhanden... 

Einige Daten zur Suizidalität

  • Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes nehmen sich in Deutschland insgesamt pro Jahr mehr als 11 000 Menschen das Leben. Die Zahl der Suizide übersteigt damit deutlich die der jährlichen Verkehrstoten.  Fast alle Patienten mit schweren Depressionen haben zumindest Suizidgedanken. Die Suizidrate bei Depressiven ist dabei etwa 30-Mal höher als in der Durchschnittsbevölkerung
  • Insgesamt ist die Anzahl der Suizidversuche ca. sieben- bis zwölf-Mal höher als die der vollzogenen Suizide.
  • Der Familienstand und das Vorhandensein bzw. Fehlen einer vertrauensvollen persönlichen Beziehung sind als Protektiv- bzw. Risikofaktoren bei unipolaren Depressionen gesichert [17; 89]. Getrennte, geschiedene und verwitwete Personen und solche ohne enge Bezugspersonen erkranken eher. 

Einige Daten zu den Risiken bei depressiver Störung

  • Das Erkrankungsrisiko für Mädchen und junge Frauen ist höher als für ihre männlichen Altersgenossen
  • 15- bis 19-jährige Frauen weisen ....die höchste Suizidversuchsrate überhaupt auf
  • Frauen weisen zudem einen signifikant früheren Beginn einer unipolar depressiven Ersterkrankung ..., eine längere Episodendauer ... und eine höhere Rückfallgefahr für weitere depressive Phasen auf ...
  • ... [Es gibt] Hinweise, dass in Deutschland 50 % aller Patienten bereits vor ihrem 31. Lebensjahr erstmalig an einer Depression erkranken.
    Anstieg der an unipolarer Depression erkrankten Jugendlichen im Alter zwischen 15 und 18 Jahren
  • Zwölf-Monatsprävalenzschätzungen von depressiven Störungen bei älteren Menschen in Heimen und anderen Institutionen erreichen Werte zwischen 15 % und 25 %.
  • Dennoch sind im höheren Lebensalter Depressionen die häufigste psychische Störung, ...hohe Komorbidität mit körperlichen Erkrankungen und Funktionseinschränkungen .... 
  • Die Suizidrate (vollendete Suizide) steigt kontinuierlich mit dem Lebensalter und ist bei den Hochbetagten am höchsten..

Suizidprävention und Notfallinterventionen bei Suizidalität

  • Gesprächs- und Beziehungsangebot
    Suizidale Patienten müssen eine besondere Beachtung und Betreuung im Sinne einer Intensivierung des zeitlichen Engagements und der therapeutischen Bindung erhalten. Das konkrete Betreuungsangebot richtet sich nach den individuellen Risikofaktoren, der Absprachefähigkeit des Patienten und nach Umgebungsfaktoren.
  • Nur wer als Arzt den Mut hat, über Suizidgedanken zu reden, kann helfen, Suizide zu verhindern!

Indikationen für eine stationäre Therapie

 Eine stationäre Einweisung sollte für suizidale Patienten erwogen werden,

  • die akut suizidgefährdet sind;
  • die nach einem Suizidversuch medizinischer Versorgung bedürfen;
  • die wegen der zugrunde liegenden depressiven Störung einer intensiven psychiatrischen bzw. psychotherapeutischen Behandlung bedürfen;
  • wenn eine hinreichend zuverlässige Einschätzung des Weiterbestehens der Suizidalität anders nicht möglich ist (Problem der mangelnden ,,Vertragsfähigkeit" des Kranken), oder
  • wenn die Etablierung einer tragfähigen therapeutischen Beziehung nicht gelingt und die Person trotz initialer Behandlung akut suizidal bleibt

Einige Angaben zu Kosten

Für das Jahr 2006 wurden vom Statistischen Bundesamt die Behandlungskosten für die Diagnosegruppe der ... Depressionen (ICD-10- Gruppe F32-F34) mit 4,64 Mrd. Euro beziffert. Sie liegen damit deutlich höher als die anderer psychischer Erkrankungen. Dabei handelt es sich jedoch nur um administrative Daten. Sehr wahrscheinlich entstehen wesentliche höhere Ausgaben durch die in diesen Zahlen nicht enthaltenen Kosten für unter- und fehlbehandelte Patienten... 

Psychiatrische Versorgungseinrichtunge für Solingen

LVR-Klinik Langenfeld, Kölner Str. 82, 40764 Langenfeld, Tel : 02173/1020:  verpflichtet zur Aufnahme nach dem PsychKG

PTV: Psychosozialer Trägerverein (psychiatrische Tagesklinik und Institutsambulanz) Eichenstr. 105-109, 42649 Solingen, Tel: 248210

Gerontopsychiatrisches Zentrum (Tagesklinik und Institutsambulanz) Frankenstr 31.a, 42653 Solingen, Tel: 38084860

Klinikum Niederberg Velbert, Psychiatrische Abteilung, Robert-Koch-Str.2, 42549 Velbert, Tel: 02151/9820

Evangelische Nervenklinik, Stiftung Tannenhof, Remscheider Str. 76, 42899 Remscheid, Tel: 02191/120 (regionale Versorgung für Remscheid und Wuppertal)

LVR-Klinik  Düsseldorf Grafenberg, Bergische Landstraße 2, 40629 Düsseldorf, Tel: 0211/9220

Wichtige Literatur zur unipolaren Depression

Besonders geeignet für Patienten:

  • Depressionen überwinden
    Günter Niklewski und Rose Riecke-Niklewski
    Stiftung Warentest
    4. überarbeitete Auflage 2008. 288 S

Hilfsangebote unter

Verbindliche nationale Leitlinie

Autoren

Dieser Behandlungspfad wurde entwickelt von den Mitgliedern der Arbeitsgruppe unipolare Depression:

Helmut Heinz, Facharzt für Psychiatrie, Praxis in Solingen
Dr.  Anna  Herder
, Fachärztin für Frauenheilkunde, Praxis in Solingen
Marina Jakubova, Ärztin für Allgemeinmedizin, Praxis in Solingen
Dr. Frank Frantzen, Facharzt für Neurologie und Psychiatrie, Psychotherapie, Städtisches Klinikum Solingen
Dr. Michael Pelz, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Praxis in Solingen
Dr. Volker Spartmann, Facharzt für innere Medizin, CA der Abteilung für Geriatrie, St. Lukas Klinik Solingen

Redaktion

Dr. Anna Herder
Dr. Michael Pelz