Patientenbrief "Psychotherapie"

Zusammenfassende Informationen zum Thema Psychotherapie für Patienten.

Liebe Patientin, lieber Patient,

"das schlägt mir auf den Magen", diesen Satz haben Sie sicher auch schon ab und zu gesagt oder gedacht. Es sind Situationen, die massiven Ärger auslösen, die uns zu solchen Reaktionen veranlassen. In der Regel verschwindet der Ärger wieder - und unser Magen beruhigt sich.

Was passiert aber, wenn der Ärger andauert, wenn das Problem, das ihn ausgelöst hat, fortbesteht? Es kann dann dazu kommen, daß dieser Satz Wirklichkeit wird und Sie tatsächlich Probleme mit Ihrem Magen bekommen. Dann gehen Sie zu Ihrem Hausarzt, beschreiben Ihre Beschwerden, und er wird versuchen, die Ursachen herauszufinden.

Dabei darf sich diese Hilfe aber nicht nur auf Medikamentenverordnungen oder andere allein auf Ihren Körper gerichtete Behandlungsmethoden beschränken. Denn nicht immer sind Beschwerden nur körperlich bedingt. Vielmehr können sie auch Ausdruck seelischer Probleme sein. Ein eingehendes Gespräch über die Ursachen Ihrer Beschwerden kann deshalb oft hilfreich sein, weil sich danach Konflikte mit dem Partner oder am Arbeitsplatz als Auslöser körperlicher Beschwerden leichter lösen lassen. Es kann sich aber auch herausstellen, daß Ihre Beschwerden gar nicht allein von Ihrem unverständigen Partner oder böswilligen Chef ausgelöst werden sondern unter Umständen auch durch die Art, wie Sie mit Alltagskonflikten umgehen.

Die Art und Weise, wie wir uns als Erwachsene verhalten, haben wir vielfach in unserer Kindheit erlernt. Wir haben uns Verhaltensweisen oder Muster zugelegt, nach denen wir "automatisch" reagieren. Lange Zeit scheint man damit klarzukommen. Es können aber Lebenssituationen eintreten, in denen wir umlernen müßten, uns ein anderes, für uns zuträglicheres Verhalten aneignen sollten, um mit dem Leben wieder zurechtzukommen.

Das ist leichter gesagt als getan. Denn sich an den eigenen Haaren aus dem Sumpf zu ziehen, gelingt nur in den seltensten Fällen. Das hat nichts mit Versagen zu tun!

Das Gespräch mit einem außenstehenden Menschen wie zum Beispiel mit Ihrem Hausarzt wird dabei hilfreich sein. Häufig ist dieses eine Gespräch schon in der Lage, Ihnen Wege zu zeigen, wie Sie Ihre Konflikte lösen können. Es kann aber auch sein, daß Sie fachmännische Unterstützung über einen längeren Zeitraum brauchen, daß Sie einer psychotherapeutischen Behandlung bedürfen. Das ist bei immerhin rund einem Viertel aller Patienten der Fall, die ihren Hausarzt wegen körperlicher Beschwerden aufsuchen.

Manche Patienten schämen sich zunächst, wenn sie auf seelische Probleme angesprochen werden und glauben, man halte ihre Beschwerden für "eingebildet". Aber unsere Erfahrung als Ärzte hat uns gelehrt, daß viele unserer Patienten nach Überwindung ihrer anfänglichen Ängste vor einer Psychotherapie diese als große Erleichterung empfinden. Denn oft haben sie lange Zeit vergeblich versucht, allein die vordergründigen körperlichen Erscheinungen ihrer seelischen Probleme zu kurieren.

Der Patientenbrief "Psychotherapie" ist als Hilfestellung gedacht für diejenigen, die einer Psychotherapie bedürfen. Er erklärt Ihnen die verschiedenen Methoden der seriösen Therapien, gibt Auskunft über Art und Dauer einer psychotherapeutischen Behandlung sowie Hinweise zur Finanzierung durch die Krankenkassen.

Der Patientenbrief ist auch interessant für diejenigen von Ihnen, die nicht selbst betroffen sind. Denn immer noch gibt es eine Vielzahl von Vorurteilen, selbst von Angehörigen oder Freunden, gegenüber der Psychotherapie und gegenüber Mitmenschen, die eine solche Behandlung benötigen.

Genauso wie sich ernsthafte körperliche Erkrankungen nicht einfach auswachsen, verhält es sich mit seelischen Störungen. Auch für diese Probleme brauchen Sie sachkundige Hilfe. Ob Sie diese benötigen, in welcher Art und welchem Umfang erfahren Sie bei Ihrem Arzt. Er hilft Ihnen auch bei der Suche nach einem qualifizierten Psychotherapeuten.

Es ist gewiß nicht immer leicht, den Ursachen körperlicher Beschwerden auf die Spur zu kommen. Besonders schwierig ist es aber, wenn die Auslöser seelischer Natur sind. Mit solchen Erkrankungen beschäftigt sich die Psychosomatik.

Was ist Psychotherapie?

Psychotherapie ist die allgemeine Bezeichnung für einige Formen der Behandlung von seelischen oder seelisch bedingten körperlichen Erkrankungen. Dabei kann es sich um eine Störung der Wahrnehmung, der Erlebnisverarbeitung oder der sozialen Beziehungen handeln. Störung bedeutet, daß bestimmte krankhafte Verhaltensweisen nicht mehr aus-reichend willentlich gesteuert werden können. Ziel der Psychotherapie ist die Ausschaltung oder zumindest Verringerung der Einengung der Lebensführung durch diese Störung.

Am Erfolg psychotherapeutischer Verfahren ist nicht zu rütteln. Viele Untersuchungen haben die Wirksamkeit bestätigt. Wir wollen aber keine falschen Hoffnungen wecken: Am Ende einer Therapie steht kein ,,Happy End" wie in einem alten Hollywood-Film, wo nichts besser und schöner sein könnte - auch wenn wir uns das alle wünschen. Die realistischen Therapieziele heißen Problembewältigung und Hilfe zur Selbsthilfe. Psychotherapie kann dazu beitragen, das Schwimmen zu lernen, aber sie kann niemandem das Schwimmen abnehmen.

Das größte Betätigungsfeld der Psychotherapie ist die Behandlung von Ängsten, Depressionen und seelisch bedingten körperlichen Beschwerden. Jedoch nicht alle Störungen müssen behandelt werden. So ist die Angst vor Mäusen im Alltag der Betroffenen oft kein schwerwiegendes Problem, eher eine ,,Macke". Mit dieser kann man leben. Existenzbedrohend kann sich aber beispielsweise die Agoraphobie, wörtlich übersetzt Platzangst, auswirken: Betroffene ziehen sich oft völlig aus der als bedrohlich empfundenen Welt zurück. Hier ist professionelle Hilfe dringend notwendig.

Die Psychotherapie genießt in zahlreichen Bereichen der Krankenbehandlung einen hohen Stellenwert: Psychotherapeutische Maßnahmen haben auch Eingang in die Gebiete der Gesundheitsvorsorge und Rehabilitation gefunden. Denn schwere körperliche Erkrankungen verursachen oft auch psychische Probleme. So wird die Behandlung von Krebs- oder Diabetesleiden durch Einbeziehung seelischer Faktoren verbessert oder zumindest erträglicher gestaltet. Manche psychotherapeutische Verfahren, vor allem das autogene Training, dienen auch der Krankheitsvorbeugung.

Wechselspiel zwischen Körper und Geist

Viele Erkrankungen, darunter Rückenschmerzen, Magen-Darm-Störungen, Rheuma, Migräne, Asthma, Magersucht, Schlafstörungen oder Herzbeschwerden sowie Einnässen und Einkoten bei Kindern, entstehen aus einem Zusammenspiel von Körper (griechisch: soma) und Geist (psyche). In unserer Alltagssprache gebrauchen wir dafür treffliche Ausdrücke: ein Ereignis, "das auf den Magen schlägt", das einem "das Herz bricht", das einem "den Schlaf raubt", die "Luft, die einem wegbleibt" oder eben die "Galle, die überläuft".

Damit Ihr Hausarzt ein psychosomatisches Leiden als solches erkennen kann, ist es wichtig, daß Sie ihm vertrauen und Ihre Beschwerden offen schildern, damit er die zugrundeliegende Ursache erkennen kann. Nur dann ist die richtige Diagnose und damit eine erfolgreiche Behandlung möglich. Manchmal verschwinden die Beschwerden schon nach einem oder mehreren Gesprächen, wenn Sie plötzlich den Zusammenhang zwischen Ihrer seelischen Belastung und Ihren körperlichen Beschwerden verstehen. Erfolgreich werden außerdem Entspannungsverfahren angewandt, zum Beispiel autogenes Training.

Therapieverfahren im Überblick

Wie bei der Behandlung körperlicher Krankheiten gibt es auch für seelische Erkrankungen unterschiedliche Therapieverfahren. Die verschiedenen Verfahren dienen der Heilung verschiedener seelischer Krankheiten. Das ist im Bereich der körperlichen Erkrankungen genauso.

Auch Zielsetzung und Dauer der Behandlung sind nicht gleich. Zu unterscheiden sind Psychotherapien außerdem nach der Anzahl der teilnehmenden Patienten. Therapiert wird in Einzel-, Paar-, Familien- oder Gruppensitzungen, wobei Paar- und Familientherapien - so sinnvoll sie auch sind - derzeit noch nicht als Kassenleistung grundsätzlich anerkannt sind. Unabhängig von der Anzahl der teilnehmenden Patienten können drei Therapieverfahren unterschieden werden:

1. Kurzzeit- und Fokaltherapie

Ziel der Kurzzeittherapie ist die Überwindung einer akuten Krise oder die Behandlung einer überschaubaren seelischen Störung.

Sie bewirkt bei Ängsten, Depressionen und Persönlichkeitsstörungen eine starke Verminderung der jeweiligen Hauptbeschwerden sowie eine Steigerung des Wohlbefindens des Patienten.

Der Therapeut versucht hierbei in einem ersten Schritt das Hauptproblem zu erkennen, das akute Leiden auslöste. Danach einigen sich Patient und Behandler darüber, was in der Therapie erreicht werden soll. Anschließend erarbeiten sie den sogenannten Fokus. Dabei wird das Hauptproblem in Zusammenhang gesetzt mit den Hintergründen, die dem Problem zugrundeliegen könnten. Dieser Fokus, den Patient und Therapeut zur Orientierung nutzen können, dient als Leitthema. Man geht davon aus, daß sich die Symptome bessern, wenn die im Fokus enthaltenen Konflikte oder Verhaltensweisen gelöst oder verändert werden.

So konzentriert sich die Behandlung, das heißt in der Regel das Gespräch, auf das wesentliche Problem. Eine Kurzzeitherapie dauert deswegen höchstens 25 Stunden.

2. Analytische und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Die analytische Psychotherapie verfolgt weitergehende Ziele als die Kurzzeittherapie, nämlich die Veränderung krankmachender, tief verwurzelter seelischer Grundstrukturen.

Nach den Vorstellungen der psychoanalytischen Theorie wird die Frage von Gesundheit und Krankheit entscheidend mitbestimmt von der Lebensgeschichte eines Menschen. Der frühen Kindheit wird dabei eine besondere Bedeutung zugeschrieben. Am Anfang des Lebens muß ein Kind viele neue und deshalb schwierige Aufgaben bewältigen. Dabei helfen ihm seine Eltern. Aber das richtige Maß an Hilfestellung zu finden, ist schwierig. So können infolge von zu großem Mangel an Zuwendung oder zu großer Verwöhnung seelische Konflikte entstehen.

Da sich in solchen seelischen Konflikten eine schmerzliche und bedrohliche Geschichte verdichtet, werden sie oft ins Unbewußte verlagert zum Schutz des sogenannten "Ich". Die Verdrängung ist der bekannteste Abwehrmechanismus der Seele. Durch ihn schützt sich die Seele vor Schäden - doch das klappt nicht immer. Ist das lch" eines Menschen durch vorausgegangene Konflikte zu geschwächt oder der aktuelle Konflikt zu groß, kann es zum Ausbruch einer seelischen Krankheit kommen. Die Abwehr versagt; körperliche oder seelische Beschwerden sind die Folge. Ärztliche Hilfe ist gefragt.

Der Therapeut versucht zuerst, die krankmachenden Strukturen zu entdecken. Das geht nur, wenn der Patient bereit ist, über all das zu sprechen, was ihn bedrückt. Das ist gar nicht einfach, weil dabei auch Gefühle berührt werden, die unangenehm oder schmerzlich sein können. Aber nur so kann der Therapeut die krankmachenden Strukturen verstehen und sie im Gespräch verdeutlichen, damit allmählich gesündere und für die jetzigen Lebenszusammenhänge besser geeignete Strukturen aufgebaut werden können.

Dabei handelt es sich nicht um einmalige Vorgänge. Die krankmachenden Erlebnisse müssen immer wieder "durchgearbeitet" werden, weil sie ja auch durch unzählige frühere Abläufe das Verhalten des Patienten geprägt haben. Das kostet natürlich Zeit. Eine psychoanalytische Therapie kann deswegen recht lange dauern.

Die gleichen Grundannahmen wie die Psychoanalyse setzt die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie voraus. Die Behandlung beschränkt sich aber auf bestimmte Konflikte und Teilziele.

3. Verhaltenstherapie

Die Verhaltenstherapie entwickelte sich als Gegenpol zur Psychoanalyse. In der Verhaltenstherapie wird angenommen, daß Verhalten erlernt ist und durch gezieltes Training wieder verlernt beziehungsweise umgelernt werden kann.

Der Schwerpunkt in der Verhaltenstherapie liegt gegenüber der Psychoanalyse also stärker auf der unmittelbaren Veränderung von Verhaltensweisen. Dazu zählen auch innere Prozesse wie gedankliche Muster und Strategien der Erlebnisverarbeitung.

Der Entstehungs- oder "Lern-Geschichte" dieser Muster wird auch in der Verhaltenstherapie große Aufmerksamkeit geschenkt. Denn schon die Erarbeitung dieser Muster hat eine positive Wirkung: Der Patient lernt sich und seine heutige Situation besser zu verstehen. Außerdem sind die neu zu erlernenden Verhaltensstrategien nun leichter zu entwerfen und abzustimmen.

Ein Schwerpunkt der Verhaltenstherapie liegt also darin, in Zusammenarbeit mit dem Patienten Verhaltensstrategien zu entwickeln, die der konkreten Problemlösung und Zielerreichung dienen. Häufig ist es dann nötig, diese Muster in kleinen und wenig ängstigenden Schritten aufzubauen, um dem Patienten frühzeitig anspornende Erfolgserlebnisse zu vermitteln.

Ein Teil dieses Verhaltensaufbaus kann in der Therapiesitzung stattfinden, in der ein genauer Entwurf des angestrebten Verhaltens gestaltet wird, zum Beispiel im Rollenspiel zusammen mit dem Patienten. Ein anderer Teil des Verhaltensaufbaus erfolgt in alltäglichen Lebenssituationen, beispielsweise durch Verhaltenserprobungen. Der Patient bewältigt dabei bestimmte Situationen, denen er vor der Therapie aus dem Weg gegangen ist. Die Erfahrungen werden dann in den Therapiesitzungen besprochen.

Platzangst zum Beispiel kann durch gezieltes Aufsuchen der am meisten ängstigenden Situationen, auch zunächst in Begleitung des Therapeuten, verlernt werden. Der Patient macht die Erfahrung, daß er seine Ängste und die damit einhergehenden körperlichen Mißempfindungen wie Herzrasen und Schwindel überlebt und diese allmählich auch wieder abflauen, wenn er in der Situation verbleibt. Therapeut und Patient erarbeiten für diese Konfrontationssituation außerdem hilfreiche Gedankenmuster oder Leitsätze, die die Bewältigung der Angst erleichtern sollen.

Manchmal helfen nur Medikamente

Im Bereich der schweren psychischen Störungen gibt es zur Behandlung mit Medikamenten keine Alternative, vorausgesetzt, sie sind vom Arzt verordnet und dessen Anweisungen zur Einnahme werden genau befolgt.

Der "aufgeklärte Patient" sollte sich immer auch für die verordneten Wirkstoffe und erst in zweiter Linie für den Handelsnamen des verordneten Präparates interessieren. Besonders wichtig ist auch für nachfolgend behandelnde Ärzte die genaue Kenntnis der verordneten Mengen in Milligramm! In der Regel bereitet es keine große Mühe, sich diese wichtigen Daten kurz zu notieren.

Auch bei einer Reihe anderer Erkrankungen sind die auf die Seele wirkenden Medikamente, die Psychopharmaka, äußerst wichtig und hilfreich - zumindest zu Beginn einer Therapie, so zum Beispiel bei vital-gefärbten Depressionen und Angstattacken. Im weiteren Verlauf der Behandlung können diese Medikamente aber dem Therapieerfolg entsprechend verringert und letztlich abgesetzt werden.

Entgegen weitverbreiteter Vorurteile besteht bei der Mehrzahl der Psychopharmaka, wie zum Beispiel Neuroleptika und Antidepressiva, nicht die Gefahr, abhängig zu werden. Diese Gefahr besteht wohl aber bei den - in der Hand des erfahrenen Arztes sehr wertvollen- Psychopharmaka der Gruppe der Benzodiazepine (vereinfacht könnte man auch von der "Valiumreihe" sprechen).

Hierzu gehören viele Schlafmittel (z. B. Oxazepam oder Flunitrazepam) und angstlösende oder beruhigende Mittel, die sogenannten Tranquilizer (z. B. Bromazepam oder Diazepam). Die zugehörigen Handelsnamen der Ersthersteller wie Adumbran®, Rohypnol®, Lexotanil® oder eben Valium® sind vielen Patienten gut bekannt. Seit Jahren sind die Hersteller dieser Medikamente aus der Gruppe der Benzodiazepine verpflichtet, auf den Gebrauchsinformationen für Patienten entsprechende Warnhinweise über ihr Suchtpotential auszudrucken.

Grundsätzlich gilt: Jeder Patient hat das Recht von seinem Arzt ausreichend über Wirkungen, Nebenwirkungen und über notwendige Kontrollen informiert zu werden. Zu diesen Kontrollen gehören beispielsweise EKG, EEG, Routine-Laboruntersuchungen oder gar die exakte Bestimmung der Blutwirkspiegel von Medikamenten.

Alle Psychopharmaka, wie andere Medikamente auch, haben mehr oder weniger starke Nebenwirkungen und müssen je nach Fall individuell dosiert werden. Manchmal muß auch ein Präparat wegen individueller Unverträglichkeit gewechselt werden. Der erfahrene Arzt ist gerade auch deshalb bei der Verordnung von Psychopharmaka auf die gute Zusammenarbeit mit dem interessierten und kritischen Patienten angewiesen. Nehmen Sie daher Psychopharmaka auf keinen Fall ohne ärztliche Verordnung ein!

Wege zur Psychotherapie

Auch bei seelischen Leiden ist Ihr Hausarzt der erste medizinisch-kompetente Ansprechpartner: Er kennt Sie, Ihr Umfeld, an ihn können Sie sich vertrauensvoll wenden. Er wird Sie, wenn psychische Probleme Grund für Ihre Beschwerden sind, an einen qualifizierten ärztlichen Kollegen überweisen oder mit einem psychologischen Psychotherapeuten zusammenarbeiten. Psychotherapie steht in einem differenzierten Angebotsspektrum zur Verfügung: In Nordrhein arbeiten derzeit rund 1.700 Psychotherapeuten, darunter auch spezielle Therapeuten für Kinder und Jugendliche. Seit 1967 ist die Psychotherapie eine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen. Bei einem von der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein anerkannten Therapeuten (Arzt oder psychologischer Therapeut) können Sie eine seelische Erkrankung ohne finanzielle Eigenbeteiligung behandeln lassen. Ähnlich wie bei aufwendigen zahnärztlichen Behandlungen müssen Sie aber einen Antrag auf Kostenübernahme bei der Krankenkasse stellen.

Wer hilft bei psychischen Problemen?

  • Hausärzte
  • Nervenärzte
  • Psychiater
  • Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten
  • Fachärzte für psychotherapeutische Medizin
  • Ärzte mit psychotherapeutischer Zusatzausbildung
  • psychologische Psychotherapeuten

Der Antragstellung voraus gehen Gespräche mit Ihrem Psychotherapeuten. Sie dienen der Abklärung der vorliegenden Problematik, der Behandlungsnotwendigkeit und -planung. Die ersten Gespräche bezahlt die Krankenkasse in jedem Fall; hierfür ist kein Antrag notwendig. In diesen sogenannten probatorischen Sitzungen können Sie außerdem herausfinden, ob Sie und Ihr Therapeut überhaupt zueinander passen. Denn eine Behandlung ist nur sinnvoll, wenn eine vertrauensvolle Beziehung aufgebaut werden kann.

Wenn der Therapeut nach diesen ersten Sitzungen eine Behandlung für notwendig erachtet, müssen Sie die Übernahme der Kosten bei der Krankenkasse beantragen. Bei längeren Behandlungen (mehr als 25 Sitzungen) leitet die Krankenkasse den Antrag an einen Gut-achter weiter - alles natürlich anonym. Nach Bewilligung durch die Krankenkasse kann die Therapie beginnen.

Zwischen Qualität und Pfusch

Zur Durchführung von Psychotherapien berechtigt sind in Nordrhein knapp 1.000 Ärzte, die außer ihrem Medizinstudium mehrere Jahre lang in Psychotherapie weitergebildet worden sind. Besonders wichtig ist auch eine Ausbildung in klinischer Psychiatrie, da die Kenntnis der schweren psychischen Störungen generell als Voraussetzung für eine patienten-gerechte Psychotherapie zwingend zu fordern ist.

Daneben gibt es über 600 von der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein anerkannte Diplom-Psychologen, sogenannte psychologische Psychotherapeuten, sowie 100 analytische Kinder- und Jugendlichen Psychotherapeuten. Die psychologischen Psychotherapeuten müssen, außer einem Psychologiestudium, eine lange Zusatzausbildung (u. a. in klinischer Psychologie) absolviert haben. Die Qualität der Psychotherapie im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung, durchgeführt von diesen besonders qualifizierten Ärzten und Psychologen, ist also gesichert.

In den letzten Jahren hat sich daneben aber ein "Grauer Markt" für Psychotherapie entwickelt, auf dem nicht-anerkannte Therapeuten mit sehr unterschiedlicher Qualifikation arbeiten. Darunter sind leider viele mit lediglich geringen Kenntnissen des Metiers, umstrittenen Methoden und fragwürdigen Zielen.

Auch wenn die Krankenkassen zum Teil die Kosten für solche eher fragwürdigen Therapien erstatten, so bergen sie doch Gefahren für die betroffenen Patienten. Zum Teil nutzen sie nichts und kosten deshalb Patient und Krankenkasse nur unnötiges Geld oder aber sie verfolgen falsche und für den Patienten sogar schädliche Ansätze.

Auch bei der Psychotherapie sollten Sie daher auf die Qualifikation des Therapeuten achten. Diese ist durch die hohen Anforderungen, die die Kassenärztlichen Vereinigungen an anerkannte ärztliche und psychologische Psychotherapeuten stellen, gesichert.

Impressum Patientenbrief

Herausgeber:

Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein

Redaktion:

Ruth Bahners (verantwortlich), Frank Naundorf

Redaktionsausschuß:

Dr. med. Gernot Blum, Dr. med. Horst Wimmershoff, Ruth Bahners

Anschrift der Redaktion:

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40547 Düsseldorf

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Telefax: 02 11 - 59 70 - 100

August 1996

Überarbeitet von Dr. Michael Pelz
September 1998